Voor je afspraak

Toestemmingsformulier

Vul dit formulier zorgvuldig in vóór je afspraak voor een tattoo of piercing. Alle velden met een * zijn verplicht.

Waarvoor is dit formulier? *

1 Persoonsgegevens

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

Telefoonnummer

E-mailadres *

2 Tattoo details

Beschrijving ontwerp / symbool *

Locatie op het lichaam *

Datum afspraak

3 Gezondheidsverklaring

Beantwoord de vragen eerlijk. Bij een “Ja” op de gemarkeerde vragen neemt de studio eventueel contact met je op.

Ben je op dit moment onder invloed van alcohol of drugs?

Ben je zwanger of geef je borstvoeding?

Gebruik je bloedverdunners of heb je een stollingsstoornis?

Heb je diabetes?

Heb je epilepsie?

Heb je hart- of vaataandoeningen?

Heb je huidaandoeningen (eczeem, psoriasis, infectie) op de behandelplek?

Heb je allergieën voor latex, inkt, metaal of andere materialen?

Gebruik je momenteel medicijnen die de genezing kunnen beïnvloeden?

Heb je keloïd of hypertrofische littekens?

Aanvullende toelichting (optioneel)

4 Toestemmingsverklaring

Ik bevestig dat ik minimaal 18 jaar oud ben. *Ik begrijp dat een tatoeage permanent is en moeilijk te verwijderen. *Ik geef toestemming voor fotografie van het resultaat voor portfolio- en promotiedoeleinden van Tattoo Breda.Ik heb de nazorginstructies ontvangen en begrepen, en zal deze opvolgen. *Ik vrijwaar Tattoo Breda van aansprakelijkheid bij correcte uitvoering van de procedure en bij naleving van de nazorg. *Ik schrijf me graag in voor de nieuwsbrief van Tattoo Breda.

5 Digitale handtekening

Typ je volledige naam als digitale handtekening. Hiermee bevestig je dat alle bovenstaande informatie naar waarheid is ingevuld.

Volledige naam (handtekening) *

Datum: 14 juli 2026

Door dit formulier in te dienen ga je akkoord met de verwerking van je gegevens conform onze privacyverklaring.